Лженаука

Дело врачей-2: кого судят за медицинские ошибки

Следственный комитет продолжает охоту за врачами-преступниками, не видя разницы между неудачным стечением обстоятельств, честной ошибкой и полноценной преступной халатностью.

  • Текст Ирина Резник
  • Фото и иллюстрации Алессандра Куньо
  • 29 May, 2018

21 мая Пермский краевой суд рассмотрел апелляционную жалобу 29-летнего гематолога Пермской краевой клинической больницы (ПККБ) Вадима Насихова, не согласного с обвинением в причинении смерти по неосторожности, и оставил приговор в силе. Но, поскольку к этому моменту истек срок давности по делу, уголовное преследование было прекращено, и никакие санкции применены к нему уже не будут. Такое решение не устроило Насихова, настроенного и дальше бороться за оправдательный приговор и восстановление своей репутации. По словам врача, он будет апеллировать в Президиум краевого суда, а если потребуется, то и в Верховный суд РФ. Но вряд ли когда-нибудь решится снова провести процедуру трепанобиопсии. Он ушел из стационара и сейчас работает гематологом в поликлинике при ПККБ, берет ночные дежурства. И все чаще задумывается о смене профессии.

Молодой гематолог попал под следствие после смерти женщины, которой он в марте 2016 года провел процедуру трепанобиопсии (забора образцов костного мозга и костной ткани) для подтверждения гематологического диагноза. Состояние 60-летней пациентки резко ухудшилось через несколько часов после процедуры, ее экстренно прооперировали и перевели в реанимацию, где она умерла спустя двое суток. По версии следствия, Насихов повредил пациентке артерию, и именно это стало причиной ее смерти. Тем более что, по словам родных умершей женщины, никаких серьезных проблем со здоровьем у нее не было, а в гематологическом отделении ПККБ она оказалась после того, как при плановом обследовании у нее обнаружили повышенный уровень гемоглобина.

Обвинение на основании догадок

Первая судмедэкспертиза, которая проводилась в Перми, не установила вины врача. Однако родные погибшей женщины добились повторной экспертизы — в Российском центре судмедэкспертизы при Минздраве. Из второго заключения следовало, что женщина умерла от кровопотери из-за повреждения артерии, и Насихову предъявили обвинение. Два года разбирательств — и Ленинский районный суд Перми приговорил его к двум годам ограничения свободы с запретом работать по специальности также на протяжении двух лет за «Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей» (ст.109 УК РФ)

За пермского гематолога вступились его пациенты и коллеги, а также Межрегиональная общественная организация «Лига защиты врачей». По словам президента Лиги Семена Гальперина, обвинение не имеет объективных фактов, подтверждающих вину Насихова. И основывается лишь на догадках судмедэкспертов, предположивших, что во время трепанобиопсии врач нарушил протокол исследования и повредил крупную артерию. При этом ни в протоколе вскрытия,  ни в протоколе операции, проведенной после процедуры, подтверждения этому нет. «Если бы судмедэксперт обнаружил такое повреждение, то должен был вырезать это место, сфотографировать и описать, где конкретно он его нашел, — объясняет Гальперин. — Но он лишь сделал предположение, что повреждена ветвь крупного сосуда. А суд принял эту версию и вынес обвинительное заключение на основании его догадок».

В ходе процесса суд заслушал несколько заключений экспертов гематологов и реаниматологов, которые свидетельствовали о невиновности Насихова. В частности, проводивший комплексную экспертизу профессор Пермского государственного медицинского университета Владимир Желобов заявил об отсутствии нарушений методики проведения трепанобиопсии и причинно-следственной связи между этой процедурой и смертью пациентки. Однако суд проигнорировал заключение авторитетного ученого-гематолога, потому что Насихов был его студентом.

С выводами Желобова согласился и никогда не встречавшийся с Насиховым председатель правления Московского городского научного общества терапевтов, гематолог, профессор Павел Воробьев. По его словам, очевидно, что смертельное осложнение связано с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдромом) — массивным истечением несворачивающейся крови через неповрежденные сосуды. Более того, у пациентки ДВС-синдром не только диагностировали, но и лечили, хотя и с опозданием. А операция в таком случае была не только не нужна, но и очень опасна. Но, как бы то ни было, врач, выполнявший трепанобиопсию, в таком исходе не виноват, считает Воробьев. Впрочем, суд отказался приобщить к делу подписанное профессором развернутое экспертное заключение.

«Кто бы сомневался: ведь рушится вся картина “преступления”», — прокомментировал мотивы суда профессор.

«Приоритетные» преступления

Лига защиты врачей создала петицию в защиту Насихова под названием «Остановите новое “Дело врачей”». Ее авторы требуют отменить несправедливый приговор и прекратить развернутую в стране кампанию по уголовному преследованию медработников. «Череда обвинительных приговоров врачам, выносимых в последнее время российскими судами, основанных на  догадках и субъективных предположениях следственных органов и судмедэкспертов, заставляет медицинскую общественность усомниться в независимости и объективности судебной системы», — говорится в петиции.

По словам Гальперина, в то время как в цивилизованных странах врачебные ошибки декриминализированы, у нас врачи все чаще становятся фигурантами уголовных дел, и сегодня в каждом регионе заведены десятки, если не сотни таких дел. «Если в стране не изменится отношение к ответственности врача, выполняющего манипуляции по всем правилам, но не застрахованного от непредвиденного развития событий, начнется массовый исход людей из профессии», — предупреждает глава Лиги защиты врачей. Тем более в ситуации, когда, по его мнению, сверху дана однозначная команда. Еще в 2015 году ятрогенные преступления (связанные с ухудшением состояния больных после лечения) были выделены Следственным комитетом России в отдельную приоритетную категорию особо контролируемых дел, наряду с коррупцией и экстремизмом.

В итоге, по данным самого ведомства, в 2017 году было возбуждено 1791 уголовное дело (фактически по каждому третьему сообщению о таких преступлениях).

Речь идет о причинении смерти по неосторожности, причинении тяжкого вреда здоровью, неоказании помощи и оставлении в опасности, халатности, а также подразумевающей наличие прямого умысла 238-й статье (оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности и повлекших по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью либо смерть человека).

Но, видимо считая, что этого недостаточно, осенью 2017 года председатель Следственного комитета Александр Бастрыкин призвал своих подчиненных «немедленно реагировать на сигналы о врачебной халатности, качественно и в короткие сроки расследовать такие уголовные дела». Он также предложил добавить в Уголовный кодекс специальную статью, устанавливающую ответственность за врачебные ошибки и ненадлежащее оказание медицинской помощи.

В ответ глава Национальной медицинской палаты Леонид Рошаль предложил обсудить вопрос уголовной ответственности юристов за разглашение недоказанных фактов о врачебных ошибках. «Всего за одну неделю следственные органы “слили” в СМИ шесть еще не доказанных случаев, — рассказал он на прошедшей 24 мая конференции “Правовое регулирование современного здравоохранения: новые вызовы и тенденции”. — Знаете, какой отклик был в средствах массовой информации? 66 публикаций.

Вот так и нагнетается в обществе идея о том, что все врачи — это убийцы в белых халатах».

Закон парных случаев

При этом, докапываться до истины от следователей никто не требует, уверен Гальперин: главное в их работе — не объективность расследования, а вал и оперативность. И противостоять этому может пока лишь общественное мнение. «Конечно, юридической силы наша петиция не имеет, — говорит он. — Но в России все же принято обращать внимание на массовые заявления, народные волнения, публикации в СМИ. К сожалению, интерес к теме ослабевает, людей сложно подвигать на одно и то же несколько раз.

Если в поддержку Мисюриной мы собрали под 90 тысяч подписей, то сейчас их пока только около четырех тысяч.

И я боюсь, что если общественное внимание сейчас ослабнет, то и в процессе Мисюриной может выскочить неожиданное решение суда, вплоть до обвинительного».

Напомним, руководителя гематологической службы московской больницы № 52 Елену Мисюрину также обвинили в смерти пациента после трепанобиопсии, проведенной в июле 2013 года. По версии следствия, она, как и пермский доктор, «нарушила методику, тактику и технику выполнения указанной манипуляции», повредив кровеносные сосуды. Черемушкинский районный суд Москвы осудил ее на два года лишения свободы в колонии и, видимо, сочтя особо опасной преступницей, сразу отправил в СИЗО. Тогда общественное мнение помогло изменить меру пресечения для гематолога.

Однако уголовное дело не закрыто, а отправлено на доследование, и окончательный его итог совсем неочевиден.

Особенно в свете очередного «дела врача», как две капли воды похожего на историю Мисюриной.

Как и в «московском», в «пермском деле» так и не был выявлен источник кровотечения, напоминает Гальперин. А разница заключается в том, что в первом случае протокол операции был странным образом утерян, а во втором — в протоколе прямо сказано, что места повреждения сосуда хирурги не нашли.

Еще одно сходство дел Мисюриной и Насихова заключается в том, что ответственность за гибель пациентов была переложена на врачей, проводивших диагностическую процедуру. Вопросы о том, можно ли было не допустить развития осложнений, и насколько эффективно с ними боролись другие медики, ни следствие, ни суд уже не интересовали.

Всего лишь исполнитель

В московской истории пациента после проведения диагностической процедуры отпустили домой. Однако к вечеру он был госпитализирован в клинику «Медси» с подозрением на аппендицит, через день перенес операцию, а еще через несколько дней скончался. При этом обвинение Мисюриной построено на выводах проводившего вскрытие патологоанатома этой клиники. Но к врачам «Медси», не сумевшим спасти пациента, претензий не предъявлялось.

В Перми пациентка находилась в стационаре, и, как рассказал Насихов, лечащим врачом у нее была заведующая гематологическим отделением. По словам молодого специалиста, ему вменили в вину и то, что он не предусмотрел возможность развития осложнения и не диагностировал его. И даже то, что во время процедуры рядом с ним не было других врачей. Между тем, все эти претензии было бы справедливо адресовать лечащему врачу, назначившему трепанобиопсию и наблюдавшему больную после ее проведения, считает Насихов. Сам он был лишь исполнителем и не мог предвидеть все риски незнакомой пациентки.

По мнению Гальперина, если обвинение строится на том, что пациентке нельзя было делать трепанобиопсию, то отвечать за это решение должна заведующая отделением. Однако, вопрос о привлечении к ответственности кого-либо кроме Насихова, следствием даже не рассматривался.

По словам Насихова, о том, что он должен провести трепанобиопсию, ему сообщили на утренней планерке. Процедуру он делал один (заведующей было некогда прийти, чтобы проконтролировать процесс), и, понаблюдав за пациенткой в течение 10 минут, направил ее в палату. Потом на суде свидетели говорили о том, что пациентка начала жаловаться на боли уже через час-полтора после процедуры, но лечащий врач не придала этому значения.

Насихов говорит, что если бы осложнение было замечено раньше, и пациентке вовремя перелили свежезамороженнyю плазму, кровотечение бы остановилось. Однако, в течение дня ей не сделали даже элементарного УЗИ, и, когда к вечеру больную перевели в хирургическое отделение, у нее уже образовалась гематома, которую решили удалять. «Все эти выводы есть в материалах дела, но поскольку процедуру трепанобиопсии проводил я, то в гибели пациентки обвинили одного меня», — говорит врач.

Смертельные ошибки

Никто не станет спорить с тем, что проблема существует — случаев, когда в результате неправильных действий или бездействия медиков гибнут пациенты, немало. Происходят они во всем мире, даже в самых современных, оснащенных новейшим оборудованием клиниках. И адекватное наказание за серьезные нарушения существует повсеместно — даже там, где действует гражданская ответственность врача и страхование врачебных ошибок. Например, в Израиле проспавшая смерть четырехлетней пациентки анестезиолог получила восемь лет тюрьмы по обвинению в непредумышленном убийстве.

По словам Алексея Панова, управляющего ООО «Центр медицинского права» и главного редактора информационного портала Право-мед.ру, в японских больницах ежегодно умирает от врачебных ошибок 41 тысяча пациентов — в 7 раз больше, чем в ДТП. По статистике Всемирной организации здравоохранения, больницы гораздо опаснее для жизни, чем полеты на самолетах.

В больнице шанс столкнуться с врачебной ошибкой составляет 1 к 10, а умереть в ее результате — 1 к 300. При этом риск погибнуть в авиакатастрофе составляет 1 к 10 000 000.

По данным Европейской комиссии по общественному здравоохранению от 8% до 12% пациентов, поступающих в стационары медучреждений ЕС, страдают от врачебных ошибок, связанных с разными причинами, первое место среди которых (до 25% случаев) занимает внутрибольничное инфицирование. А процент расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов, то есть прижизненного и посмертного, по результатам вскрытия, всегда стабилен и колеблется в интервале от 10% до 20%.

В России такой статистики в открытом доступе нет. Да и закрытая информация, по мнению экспертов, не достаточно достоверна. В отличие от тех стран, где ответственность медиков строго регламентирована, в России нередко не делается различий между непредвиденными ситуациями, когда врач абсолютно ни в чем не виноват, ошибками по неосторожности и преступной халатностью. Например, ежегодно в нашей стране становится известно о нескольких случаях, когда пациентам по ошибке вводят формалин в кровь или брюшную полость. И практически всегда за этим следуют попытки «замести следы»

«Необходимо четко отделить ошибку от халатности»

Эксперты не видят смысла в предложении главы следственного комитета о ведении дополнительной «врачебной» статьи в Уголовный кодекс. «По российскому законодательству, юридическая ответственность наступает не за факт врачебной ошибки, а за совокупность признаков, которые установлены административным, уголовным, либо гражданским законодательством, — объясняет Панов. — При этом, если нет состава уголовного преступления, которое можно было бы вменить врачу, остается презумпция вины причинителя вреда, ненадлежаще исполняющего свои обязанности. И если медучреждение не докажет обратного, то его привлекают к гражданско-правовой ответственности». То есть, сегодня возможностей для того, чтобы обвинить врача, в России вполне достаточно. Гораздо сложнее его оправдать.

И изменится такая ситуация лишь тогда, когда уголовные преступления с неосторожной формой вины (а это большая часть преступлений в сфере здравоохранения) будут переведены в разряд административных правонарушений, считает судмедэксперт, ведущий юрист компании «Ремез, Печерей и Партнеры» Иван Печерей. «Необходимо четко отделить ошибку от халатности, — считает эксперт. — Для этого в Административном кодексе должна появиться статья с определением врачебной ошибки, которая устроила бы медицинское сообщество. Потому что страдают от этой неопределенности, в первую очередь, медики».

К сожалению, пока никаких законодательных инициатив на этот счет в стране нет. Но зато в ближайшее время у медиков может появиться довольно действенный инструмент защиты, считает Печерей. Речь идет о внесенном в Госдуму законопроекте, согласно которому становятся обязательными для исполнения клинические рекомендации и выпущенные на их основе протоколы (алгоритмы) лечения. «Сегодня у нас нет эталона, который мог бы использоваться для комплексной оценки характера оказанной медпомощи при проведении судмедэкспертизы, — объясняет юрист. — При этом, экспертиза — это в первую очередь проверка соответствия действий врача такому эталону. С появлением жесткой регламентации оказания конкретных видов медпомощи, у нас появится возможность объективной оценки действий врача, процедура проведения экспертизы станет более прозрачной, а ее результаты — более достоверными. Пока же они, фактически, отражают субъективное мнение комиссии экспертов».

По словам Печерея, стандартизация медицины, когда врач должен действовать строго по алгоритму, происходит сегодня во всем мире. И, при необходимости, это позволяет успешно отбиваться от несправедливых обвинений, связанных с субъективной оценкой пациентами оказанной им медпомощи. «В зарубежном здравоохранении протоколы лечения служат, в том числе, некими «охранными грамотами», — говорит эксперт. — Если не будет выявлено нарушений протокола, то не будет оснований и для привлечения медучреждения к гражданско-правовой ответственности, а врача — к уголовной».

Читать дальше

Три неудобных сапога

История мемориала «Дулаг-100» показывает, что судьбы советских военнопленных до сих пор не вписываются в официальный нарратив.

Еще в журнале

Война с разумом

Запрещенные лекарства Coda рассказывает о проблемах, с которыми сталкиваются многие российские пациенты и их родные, вынужденные самостоятельно добывать жизненно необходимые, но не доступные в нашей стране препараты.
Как сдать ЕГЭ и не сойти с ума Дети в аду, родители в мыле: подготовка к единому госэкзамену вышла на финишную прямую. Coda выяснила, как и зачем среднее образование реформировали таким образом, что в старших классах дети не учатся, а только готовятся к ЕГЭ.
Психологи для битья Бесправие и бессистемность: смогут ли вашему ребенку помочь до того, как он устроит резню в школе?
Страх, стигма, недоверие Как становятся ВИЧ-отрицателями
Дело врачей: почему российские доктора боятся оперировать Елену Мисюрину выпустили из-под стражи, но еще не оправдали. И доктора считают это счастливой случайностью, а атаку на профессию — нет