Лженаука

Дело врачей: почему российские доктора боятся оперировать

Елену Мисюрину выпустили из-под стражи, но еще не оправдали. И доктора считают это счастливой случайностью, а атаку на профессию — нет

  • Текст Ирина Резник
  • Фото и иллюстрации Алессандра Куньо
  • 7 Feb, 2018

На днях студентка из Подмосковья столкнулась со странной проблемой. В районной стоматологической поликлинике ей не стали удалять неровно выросший и сразу развалившийся зуб мудрости, объяснили: «серьезная операция». Пришлось обращаться за помощью в одну из ведущих клиник Москвы. Может ли эта история быть как-то связана со скандальным «делом» гематолога Елены Мисюриной, получившей два года лишения свободы в колонии, предположительно за судебную ошибку? Судя по тому, о чем говорят сегодня сами медики — вполне. Более того, после приговора многие из них начали задумываться о смене профессии на более спокойную, опасаясь нового масштабного дела врачей.

22 января Черемушкинский районный суд Москвы признал руководителя гематологической службы московской больницы № 52 Елену Мисюрину виновной в смерти пациента. В июле 2013 года Мисюрина провела ему диагностическую процедуру — трепанобиопсию (забор образцов костного мозга и костной ткани) в частной клинике «Генотехнология». И, по версии следствия, нарушила «методику, тактику и технику выполнения указанной манипуляции», повредив кровеносные сосуды.

Непосредственно после той злополучной манипуляции осложнений у пациента не было, и его отпустили домой. Однако к вечеру он был госпитализирован в клинику «Медси» с подозрением на аппендицит, через день перенес операцию, а еще через несколько дней скончался. Обвинение Мисюриной построено на выводах патологоанатома клиники «Медси» проводившего вскрытие: пациент погиб из-за осложнения проведенной за несколько дней до этого трепанобиопсии. Гематолога признали виновной в оказании услуг ненадлежащего качества, что привело к смерти пациента.

Эта история всколыхнула профессиональное сообщество, уверенное в несправедливости обвинения. По словам президента Лиги защиты врачей Семена Гальперина, рядовых врачей и руководителей клиник, которые сегодня подписывают петиции в защиту гематолога и выставляют на своих страницах в соцсетях аватар «Я Елена Мисюрина», возмутила неадекватность приговора и абсурдность самого обвинения. Во-первых, врач была осуждена по подразумевающей наличие прямого умысла статье 238 УК РФ (оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности и повлекших по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью либо смерть человека), а не по статье 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности).

А, во-вторых, по его словам, «любому мало-мальски грамотному клиницисту очевидно», что нет причинно-следственной связи между действиями врача и гибелью пациентом.

В мировой медицинской литературе описаны единичные случаи осложнений трепанобиопсии, но все они происходят в первые минуты, когда пациент находится еще в поле зрения врача, рассказал Гальперин. Отсроченное осложнение трепанобиопсии просто невозможно.

Патологоанатом против академика

«В суде участвовали специалисты мирового масштаба, в частности, основоположник отечественной гематологической школы академик Андрей Воробьев, — рассказал Гальперин. — И все они говорили о том, что заключение патологоанатома неверное, невозможно при трепанобиопсии нанести повреждение подвздошной артерии. А если бы такое даже произошло, смерть человека от кровопотери наступила бы в течение 20 минут. Более того, когда пациент поступил в клинику «Медси», у него не было никаких признаков внутреннего кровотечения, и только на следующий день развился приведший к смерти синдром ДМС (синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания). Но на все это судьи, далекие от медицины, внимания не обратили». Как и не задали ни одного вопроса врачам клиники «Медси», не сумевшим спасти пациента.

О том, что суд и следствие плохо представляют с чем имеют дело, говорит и обвинение Мисюриной в том, что она нарушила методику, тактику и технику выполнения манипуляции, считают врачи. «Мне сложно понять, о чем идет речь, особенно с учетом того, что в нашей стране нет утвержденного стандарта проведения трепанбиопсии», — говорит хирург Университетской клиники урологии МГМСУ имени А. И. Евдокимова Виген Малхасян.

Не смог промолчать в этой ситуации даже призывающий обычно к сдержанности заммэра Москвы по вопросам социального развития, заслуженный врач РФ Леонид Печатников. «Академик Воробьев — человек, прославивший отечественную гематологию, во всем мире используют именно его классификацию кроветворения. Если бы я был судьей, экспертиза Воробьева перекрыла бы для меня мнение всех экспертов, вместе взятых», — заявил заммэра.

Что касается сути дела, то Печатников добавил, что в истории болезни есть результат самой биопсии — анализ, выполненный сразу после процедуры специалистами, которые понятия не имели ни о смерти пациента, ни о дальнейших событиях. И этот анализ четко подтверждает, что иглу для забора материала Мисюрина ввела именно туда, куда надо, ничего не повредив.

При этом, Печатников призвал коллег меньше всего винить в сложившейся ситуации следствие и суд. «Даже если допустить, что они почему-либо ангажированы, их решение было бы невозможным без участия медицинских экспертов… Основа для обвинительного заключения строилась на основании экспертизы наших коллег, и мы не можем пройти мимо этого факта», — недвусмысленно высказался заммэра.

А была ли экспертиза

К суду вопросы, конечно, тоже есть. По словам того же Печатникова, все эксперты ссылались только на заключение патологоанатома «Медси», который провел исследование, не имея ни лицензии медучреждения, ни подписи главврача. Не обратил суд внимания и еще на одно серьезное нарушение: при подозрении на то, что смерть больного связана с медицинскими действиями, патологоанатом обязан прекратить вскрытие и немедленно передать тело на судмедэкспертизу. «Кстати, я слышал, что патологоанатом после этого случая не только ушел из профессии, но даже поменял фамилию. Не имею доказательств того, что события связаны, но не думать об этом сложно, ведь все уголовное дело построено именно на протоколе его допроса», — подчеркнул Печатников.

Доверие к российской судебной экспертизе упало до нуля, когда она нашла алкоголь в крови сбитого машиной ребенка, говорит Гальперин. Но парадокс «дела Мисюриной» в том, что тут судебно-медицинской экспертизы не было, как таковой.

«В этом случае следствие и суд ориентировались не на заключение судмедэкспертизы, а на заключение патологоанатома, который не является судебным экспертом, — говорит Гальперин. — При этом, сделав заключение о нарушении при трепанобиопсии, он не предоставил никаких подтверждений этого — ни снимков, ни препаратов (участка поврежденного сосуда). В конце концов суд привлек к делу экспертов, но это была уже не судебно-медицинская, а врачебная экспертиза. Несколько назначенных следствием по своему выбору врачей сделали заключение на основании все тех же материалов вскрытия, то есть того, что написал патологоанатом».

«Абсолютно неконтролируемая зона»

Тем не менее, в основе судебного решения официально лежит заключение экспертизы, возражает член Экспертного совета при Росздравнадзоре, президент Национального агентства по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе Алексей Старченко. И основная проблема таких дел заключается именно в экспертизе, говорить об объективности и независимости которой не приходится, поскольку сегодня это — «абсолютно неконтролируемая зона». Поэтому идет поток откровенно заказных и безграмотных экспертиз, и профессионалы это видят. При этом, еще ни одного эксперта не привлекли к ответственности за заключения, приведшие к несправедливому решению.

Патологоанатомическая служба и судебно-медицинские эксперты часто оказываются связаны с госорганами, что также не может не сказываться на их заключениях. Еще одна тенденция — перекладывание ответственности на другую клинику, или вовсе на конкретного врача. И чем выше статус учреждения или больше его финансовые активы, позволяющие убедить следствие в своей непричастности к гибели пациента, тем больше соблазн перевести стрелки на самое слабое звено.

До сих пор никаких заметных попыток по созданию прозрачной системы экспертизы медицинской «криминальной деятельности» в России не наблюдалось. Но «дело Мисюриной», на которое обратила внимание вице-премьер РФ Ольга Голодец, по ее словам, «актуализировало дискуссию о независимости патологоанатомической системы». «Этот случай с новой силой поставил вопрос о выведении патологоанатомических служб из системы здравоохранения. Это должны быть независимые службы», — заявила вице-премьер. Когда это произойдет, и кому будет подчиняться эта служба — пока неясно. Зато известно о планах Следственного комитета России создать при ведомстве судебно-медицинские экспертные подразделения.

Охота на ведьм

Сегодня у российских врачей, и так имеющих немало причин уходить из профессии, появилась еще одна — входящий в моду тренд на криминализацию врачебной ошибки. По данным СМИ, СКР еще в 2015 году выделил ятрогенные преступления (связанные с ухудшением состояния больных после лечения) в отдельную категорию особо контролируемых дел. По официальным данным самого ведомства в 2017 году было возбуждено 1791 уголовное дело (фактически по каждому третьему сообщению о таких преступлениях). Следственный комитет даже организовал повышение квалификации расследующих дела о врачебных ошибках следователей, которые должны «иметь полное представление о специфике врачебной деятельности» и знать ведомственные нормативные акты Минздрава.

А в ноябре прошлого года глава ведомства Александр Бастрыкин предложил ввести в Уголовный кодекс специальную норму, предусматривающую ответственность за врачебные ошибки и ненадлежащее оказание медпомощи.

«Никакого юридического и морального обоснования этому быть не может, — считает Гальперин. — В уголовном праве ни одной страны нет нормы, позволяющей привлекать врачей к уголовной ответственности за ошибки. И у нас в стране этого не было почти 70 лет, с последнего дела врачей, которое приходит на ум в первую очередь».

«Надо завязывать с профессией»

По словам Гальперина, сегодня, когда проводимая реформа практически уничтожила здравоохранение, в обществе очень большой запрос на наказание виновного. Но если инициатива СКР будет поддержана, последствия будут катастрофичными. Врачи предпочтут бездействовать, чем рисковать, спасая чужие жизни. «Это означает, что огромное число тяжелых пациентов, у которых сегодня есть еще шанс на спасение, просто погибнут без помощи, — говорит врач эндокринолог Ольга Демичева. — Многие врачи просто уйдут из специальности, в лучшем случае они сменят ее внутри медицины, чтобы не работать в рискованных областях. Я сама не раз проводила аналогичную процедуру, потому, что в терапевтической практике нам диагностически приходится пунктировать пациентов, проводить много других инвазивных процедур. И вот теперь я думаю, решусь ли еще когда-нибудь на это».

По словам Малхасяна, «излишняя осторожность, которая у некоторых врачей присутствовала всегда, сейчас только обострилась. «Если раньше доктор считал возможным пойти на встречу и прооперировать пациента, у которого, в одном из анализов наблюдается незначительное отклонения, то теперь мало кто готов пойти на такой риск, — говорит врач. — Очень уж велика вероятность, что в случае возникновения осложнений это будет трактоваться как умышленное отклонение от протоколов. Многим врачам будет трудно преодолеть соблазн принимать решения не в пользу оправданного риска, а в пользу безопасного бездействия, которое всегда можно скрыть под благовидным предлогом».

По словам заведующего отделением кардиореанимации ГКБ №29 имени Баумана Алексея Эрлиха, в последние дни он все чаще слышит от коллег о том, что «надо завязывать с профессией». «Работая в отделении кардиореанимации, я ежедневно принимаю сотню разных решений, каждое из которых может быть для моих пациентом благом, но может привести к осложнениям, — говорит кардиолог. — И единственный способ их полностью избежать — это прекратить заниматься медициной».

Об этом же говорит и доктор Малхасян: если давление на медицинское сообщество сохранится и будет нарастать, не исключено, что многие врачи примут решение сменить профессию или эмигрировать.

«Статья» или страховка

И их можно понять.

В России нет инструментов страхования врачебной ошибки, зато уже сейчас есть несколько норм УК, по которым ежегодно возбуждается от полутора до двух тысяч уголовных дел в отношении медиков.

Речь идет о причинении смерти по неосторожности, причинении тяжкого вреда здоровью, неоказании помощи и оставлении в опасности, халатности, а также требующая наличия умысла 238-я статья, по которой была осуждена Мисюрина.

Но врачебные ошибки появились вместе с медициной и до сих остаются ее неразлучным спутником, напоминает Малхасян. «Недавно одна из лучших клиника мира — Клиника Мейо — опубликовала собственную статистику грубых врачебных ошибок за пятилетний период: при проведении 1,5 млн. инвазивных манипуляций серьезные нарушения, которые «никогда не случаются», случились целых 69 раз, — рассказал хирург. — В 24 случаях ошибка заключалась в проведении не той операции, которая планировалась, в 22 случаях хирурги перепутали сторону тела и прооперировали не тот орган. 18 раз врачи «забывали» в теле пациента инородные предметы. В среднем одна грубая ошибка происходит при выполнении 22 000 операций. Авторы исследования разделили ошибки на три основных категории. В первую группу попали нарушения, вызванные такими факторами, как стресс, усталость, излишняя самоуверенность. Во вторую — опасные действия, которые стали причиной нарушений, например, игнорирование или некорректное выполнение правил безопасности. К третьей категории были отнесены ошибки, связанные с плохо развитой системой контроля за ошибками. Вывод исследования оказался прост: лучший способ избежать грубых ошибок — системный подход в контроле исполнения назначений и манипуляций. Здесь не нужно изобретать велосипед, многие из этих систем уже разработаны, их остается только внедрить у нас в стране».

Винить врача за ошибку в решении, принимаемом огромной ценой — значит, совсем убить профессию, считает врач акушер-гинеколог Боткинской больницы Галина Жорова. «Любой третьекурсник меда знает, что инфаркт может протекать как пневмония, аппендицит — как грипп, грипп — как аппендицит, а гастрит — как инфаркт, и что все эти болячки могут иметь стертую или абсолютно “немую” клиническую картину, — говорит Жорова. — Даже самые серьезные научные доказательства обеспечивают лишь 95% вероятность верного диагноза и результата лечения. Ни один врач в мире не заинтересован в осложнениях или гибели своего пациента, но остаются те самые пять процентов — атипичные симптомы или «стертая клиника», неожиданное течение болезни или операции, редкая реакция на лечение. И здесь, к сожалению, математика другая: пятьдесят на пятьдесят. Если врач вытягивает неверную карту — это и называется врачебной ошибкой».

Что касается наказания за врачебные ошибки, то здесь, говорит Малхасян, «все по Достоевскому»: ни одна тюрьма не сможет наказать врача так, как это сделает его совесть.

Практически во всех цивилизованных странах, врачебные ошибки декриминализированы, напоминает хирург. А самым эффективным инструментом урегулирования споров между врачом и пациентом является система страхования ответственности врача.

Об этом же много лет говорят эксперты Национальной медицинской палаты: необходимо уходить от уголовного судопроизводства, в результате которого врачей осуждают по «криминальным» статьям. И переводить такие дела в рамки гражданско-правовых процессов, предполагающих компенсацию морального и материального вреда со стороны медучреждений. При этом у всех сторон останется возможность «цивилизованной защиты» — такая система решения конфликтов с пациентами отлажена во многих странах.

«Сколько прихрамывающую лошадь не стегай, она не побежит быстрее. Можно пересажать всех врачей, но от этого качество оказания медпомощи не улучшиться и лечить просто будет некому», — сказано в обращение Президиума НМП, предложившей выступить гарантом объективности дела Мисюриной.

Достойный партнер СКР

В понедельник Мосгорсуд, рассмотрев апелляционную жалобу на избрание меры пресечения в отношении Мисюриной, вынес решил освободить ее из-под стражи до вступления приговора в силу. Выступая на заседании, врач просила дать ей возможность помогать своим больным, лечить их. Адвокат напомнил суду о совсем маленьком младшем сыне Мисюриной и родителях-инвалидах. На заседание приехал глава Национальной медицинской палаты Леонид Рошаль. Он назвал это дело «необъяснимой травлей врачебного сообщества», и заявил, что готов занять в тюрьме место Мисюриной, в которой нуждаются ее больные.

Скандальный приговор обжаловала не только защита врача, но и прокуратура ЮЗАО Москвы, которая попросила Мосгорсуд отменить приговор и вернуть дело на доследование. Следственный комитет пока, правда, «держит оборону» и даже выступил с заявлением, отвергающим обвинения в новом «деле врачей». А также напомнил, что, когда «врачи сами становятся жертвами преступлений, СК России незамедлительно реагирует на такие факты, вставая на их защиту».

Но все равно можно сказать, что Мисюриной «повезло» — до президентских выборов меньше двух месяцев и власти чутко реагируют на всякое возмущение в обществе, чтобы не дать развиться серьезным волнениям.

Разрешение на проведение пикетов солидарности с осужденным гематологом инициативная группа не получила — по мнению чиновников, «не надо политизировать ситуацию».

Но зато в защиту Мисюриной выступил профильный комитет Госдумы, городской департамент здравоохранения и даже мэрия.

При этом, то, что сейчас, возможно, поможет Мисюриной добиться оправдания — редкое стечение обстоятельств. А вот то, что привело ее за решетку — работа системы, которая никуда не денется, считают врачи. Более того, пока Минздрав выглядит достойным партнером СКР по репрессиям медицинских работников. «Как Минздрав отреагировал на все происходящее? — Предложением усилить ответственность врачей, то есть фактически присоединился к кампании Следкома», — считает Гальперин.

Как рассказал Эрлих, он написал в адрес министра здравоохранения письмо с просьбой вмешаться в дело Мисюриной и помочь ее освобождению. «Эта ситуация касается всех врачей, и мне казалось, что министр, которая сама долгое время лечила людей, должна быть заинтересована в том, чтобы врачей не наказывали в уголовном порядке за их профессиональную деятельность, — рассказал он. — Конечно, я многого не ждал и допускал получение отписки примерно о том, что в ведомстве «осведомлены, выражают озабоченность и надеются, что судебное решение будет принято в законном порядке». Но то, что пришло в ответ — это просто позорище: в ответе из министерства указывалось, что это дело не федерального ведомства, обращайтесь в московский депздрав».

Coda отправила своего корреспондента в Екатеринбург, чтобы разобраться, кто и как борется за духовное будущее России, и нашла старца-харизматика и полезные знакомства.

Еще в журнале

Война с разумом

Как сдать ЕГЭ и не сойти с ума Дети в аду, родители в мыле: подготовка к единому госэкзамену вышла на финишную прямую. Coda выяснила, как и зачем среднее образование реформировали таким образом, что в старших классах дети не учатся, а только готовятся к ЕГЭ.
Бананы в тайге или сибирская язва Глобальное потепление существует, и оно не делает наш холодный климат лучше. Вместо расширения распашки и сибирских субтропиков нас ждут забытые болезни, ураганы и коллапс инфраструктуры.
Промысел и бунт Вместо бизнеса — промысел, вместо статистики — наблюдения: Социолог Симон Кордонский о параллельной России
Дело врачей-2: кого судят за медицинские ошибки Следственный комитет продолжает охоту за врачами-преступниками, не видя разницы между неудачным стечением обстоятельств, честной ошибкой и полноценной преступной халатностью.